Θεραπευτικές επιλογές

ΠΟΙΕΣ ΕΙΝΑΙ ΟΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ;

Ο σχεδιασμός της θεραπείας περιλαμβάνει μια διεπιστημονική ομάδα από γιατρούς. Αυτό, συνήθως, συνεπάγεται μια συνάντηση γιατρών διαφόρων ειδικοτήτων, που λέγεται διεπιστημονική γνώμη ή ογκολογικό συμβούλιο. Σε αυτή τη συνάντηση θα συζητηθεί το πλάνο της θεραπείας, με βάση τις σχετικές πληροφορίες που αναφέρθηκαν παραπάνω.

Η θεραπεία συνδυάζει, συνήθως, παρεμβατικές μεθόδους όπως:

• παρέμβαση στον καρκίνο τοπικά, όπως χειρουργείο ή ακτινοθεραπεία
• παρέμβαση στα καρκινικά κύτταρα σε όλο το σώμα με συστηματική θεραπεία όπως η χημειοθεραπεία, η ορμονοθεραπεία και/ή στοχεύουσα HER2 θεραπεία.

Η έκταση της θεραπεία εξαρτάται από τα χαρακτηριστικά των καρκινικών κυττάρων και το στάδιο της νόσου όπως, επίσης, από την ηλικία, την εμμηνοπαυσιακή κατάσταση και τη συννοσηρότητα του ασθενούς.

Οι θεραπείες που παρατίθενται παρακάτω έχουν τα οφέλη, τους κινδύνους και τις αντενδείξεις τους. Συνίσταται να συμβουλευτείτε τον  χειρουργό –ογκολόγο και τον παθολόγο-ογκολόγο σας, για τα οφέλη και τους κινδύνους κάθε θεραπείας, ώστε να ενημερωθείτε για τις συνέπειές της. Για ορισμένες θεραπείες, υπάρχουν διάφορες διαθέσιμες επιλογές. Η επιλογή πρέπει να συζητείται με βάση την ισορροπία μεταξύ οφέλους και κινδύνου.

Θεραπευτικό πλάνο για διηθητικό καρκίνο

Ένας διηθητικός καρκίνος έχει επεκταθεί έξω από τους πόρους (πορογενές διηθητικό καρκίνωμα) ή έξω από τα λόβια (λοβιακό διηθητικό καρκίνωμα). Η θεραπεία στοχεύει τον καρκίνο τόσο τοπικά, όσο και τα καρκινικά κύτταρα που πιθανά έχουν επεκταθεί στον υπόλοιπο οργανισμό.

Στις περισσότερες περιπτώσεις, η θεραπεία συνίσταται

1. στο χειρουργείο,
2. την ακτινοθεραπεία,
3. ή και τη συστηματική θεραπεία

Η αντιμετώπιση των καρκινικών κυττάρων που έχουν επεκταθεί σε άλλα μέρη του σώματος μπορεί να γίνει με τη βοήθεια της ορμονοθεραπείας, της χημειοθεραπείας ή της HER2-στοχεύουσας θεραπείας.

Για όγκους με διάμετρο μεγαλύτερη των 2 cm, μερικές φορές προτιμάται σαν πρώτη επιλογή η συστηματική θεραπεία, γιατί η συρρίκνωση του όγκου με φάρμακα μπορεί να διευκολύνει τη τοπική θεραπεία, και μπορεί να επιτρέψει τη διατήρηση του μαστού. Το χειρουργείο έπεται  της  χημειοθεραπείας στις περισσότερες περιπτώσεις καρκίνων σταδίου ΙΙΙΑ και ΙΙΙΒ. Η χημειοθεραπεία αυτή ονομάζεται προεγχειρητική (νεο-επικουρική). Η προεγχειρητική χημειοθεραπεία ενδείκνυται, επίσης, για να μειωθεί το μέγεθος του όγκου, ώστε να επιτραπεί το χειρουργείο διατήρησης του μαστού. Η τραστουζουμάμπη προστίθεται στις περιπτώσεις HER2-θετικών όγκων.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ

Το χειρουργείο διεξάγεται υπό γενική αναισθησία. Ο χειρουργός αφαιρεί τον όγκο και μερικούς λεμφαδένες κατά την ίδια επέμβαση, με μία από τις δύο παρακάτω μεθόδους:

• Αφαίρεση του όγκου ή μέρους του μαστού που περιλαμβάνει και τον όγκο, αλλά όχι ολόκληρο το μαστό. Αυτό ονομάζεται χειρουργείο διατήρησης του μαστού.
• Αφαίρεση ολόκληρου του μαστού, αλλά όχι τους μύες και το υπερκείμενο δέρμα. Αυτό ονομάζεται ολική μαστεκτομή.

Η επιλογή μεταξύ του χειρουργείου διατήρησης του μαστού και της ολικής μαστεκτομής εξαρτάται από τα χαρακτηριστικά του όγκου, το μέγεθος του μαστού και την επιθυμία της ασθενούς.

Σε μερικούς ασθενείς είναι απαραίτητη η ολική μαστεκτομή λόγω του μεγέθους του όγκου, των πολλαπλών θέσεων του όγκου (ή των όγκων) στο μαστό ή για άλλους λόγους. Αυτό θα πρέπει συζητηθεί με τους γιατρούς.

Σήμερα, στη Δυτική Ευρώπη, 2 στις 3 γυναίκες με καρκίνο του μαστού υποβάλλονται σε χειρουργείο διατήρησης του μαστού. Σε μερικούς ασθενείς, χορηγείται θεραπεία πριν το χειρουργείο (νέο-επικουρική) με σκοπό να μειωθεί το μέγεθος του όγκου και να επιτραπεί το χειρουργείο διατήρησης του μαστού. Αφού η νέο-επικουρική θεραπεία επιτύχει το σκοπό της, ο γιατρός ζητάει μια MRI για να ελέγξει αν, πράγματι, είναι δυνατό να διασωθεί ο μαστός, χωρίς να μειωθούν οι πιθανότητες ίασης.

Η ολική μαστεκτομή είναι απαραίτητη σε ορισμένες περιπτώσεις.

Στις γυναίκες που απαιτείται μαστεκτομή, μπορεί να συνίσταται αποκατάσταση του μαστού. Η αποκατάσταση μπορεί να γίνει άμεσα ή καθυστερημένα (για ιατρικούς ή προσωπικούς λόγους). Δεν είναι απαραίτητο να περιμένουν οι ασθενείς 2 χρόνια μετά τη μαστεκτομή ώστε να γίνει η αποκατάσταση. Επίσης, δεν είναι αλήθεια ότι η αποκατάσταση των προσβεβλημένων περιοχών κάνει πιο δύσκολη τη διάγνωση μιας υποτροπής του καρκίνου.

Αφαίρεση ενός ή περισσότερων λεμφαδένων της μασχάλης

Η αφαίρεση αυτή είναι πολύ σημαντική προκειμένου να διευκρινισθεί αν ο καρκίνος έχει επεκταθεί στους λεμφαδένες, αλλά έχει περιορισμένη επίδραση στη θεραπεία του καρκίνου. Υπάρχουν δύο τύποι χειρουργείου για την αφαίρεση των λεμφαδένων:

• Ο χειρουργός πραγματοποιεί βιοψία του λεμφαδένα φρουρού. Μετά την έγχυση μιας χρωστικής (blue dye) δίπλα στον όγκο ή γύρω από τη θηλαία άλω, αυτή θα οδηγηθεί στα λεμφαγγεία και μετά στους λεμφαδένες και ο χειρουργός μπορεί να εξακριβώσει σε ποιο λεμφαδένα εντοπίζεται η χρωστική . Στη συνέχεια, αφαιρείται ο ( ή οι) λεμφαδένα(-ες,) ώστε να ελεγχθεί στο παθολογοανατομικό εργαστήριο αν υπάρχουν καρκινικά κύτταρα.

Μια ταχεία κυτταρολογική εξέταση του(των) λεμφαδένα(-ων) μπορει να γίνει όσο ο ασθενής είναι ακόμα στο χειρουργείο, διαφορετικά ο λεμφαδένας (-ες) στέλνονται για βιοψία. Αν ανευρεθούν καρκινικά κύτταρα στο(ους) λεμφαδένα(ες), συνήθως ο χειρουργός κάνει λεμφαδενικό καθαρισμό της μασχάλης (βλ. παρακάτω). Στους ασθενείς με διάμετρο όγκου μικρότερη από 5 cm, ο λεμφαδενικός καθαρισμός μπορεί να μην είναι απαραίτητος, αν η εξέταση δείχνει ότι μόνο 1 ή 2 λεμφαδένες- φρουροί περιέχουν καρκινικά κύτταρα.

• Ο χειρουργός κάνει λεμφαδενικό καθαρισμό της μασχάλης. Ο χειρουργός κάνει μια τομή κάτω από το χέρι και αφαιρεί τον μαλακό ιστό της μασχάλης, όπου βρίσκονται οι λεμφαδένες. Οι λεμφαδένες αυτοί θα ελεγχθούν, στη συνέχεια, για τη παρουσία καρκινικών κυττάρων.

Η βιοψία του λεμφαδένα φρουρού προκαλεί σε μικρότερο βαθμό πρήξιμο του χεριού (λεμφοίδημα) και ακαμψία του ώμου σε σχέση με το λεμφαδενικό καθαρισμό.

Η βιοψία του λεμφαδένα φρουρού ενδείκνυται στα στάδια Ι και ΙΙ του καρκίνου του μαστού, εκτός και αν διηθημένοι λεμφαδένες μπορούν να εντοπιστούν πριν από την επέμβαση, με τη κλινική εξέταση ή με υπερηχογράφημα, οπότε ο λεμφαδενικός καθαρισμός της μασχάλης θα γίνει συγχρόνως με την επέμβαση στο μαστό .

Εργαστηριακός έλεγχος του όγκου και των λεμφαδένων που αφαιρούνται με το χειρουργείο

Αφού ο όγκος και οι λεμφαδένες αφαιρεθούν με το χειρουργείο, θα εξετασθούν στο εργαστήριο ώστε να:

• επιβεβαιωθούν τα αποτελέσματα της βιοψίας που αφορούν τον ιστολογικό τύπο, το βαθμό διαφοροποίησης, τη κατάσταση των ορμονικών υποδοχέων και του HER2, και πιθανά την έκφραση πολυγονιδιακού προφίλ .
• μετρηθεί το μέγεθος του όγκου και να εξετασθεί αν έχει επεκταθεί στους γειτονικούς ιστούς.
• ελεγχθεί αν τα καρκινικά κύτταρα έχουν εισέλθει στα λεμφαγγεία ή τα αιμοφόρα αγγεία, κάτι το οποίο κάνει πιο πιθανό το ενδεχόμενο να έχουν επεκταθεί και έξω από το μαστό.
• ελεγχθεί αν έχει εξαιρεθεί το σύνολο του όγκου και τα χειρουργικά όρια είναι ελεύθερα από καρκινικό ιστό .
• ελεγχθεί αν τα καρκινικά κύτταρα έχουν επεκταθεί στους λεμφαδένες και μετρηθεί ο αριθμός των λεμφαδένων που έχουν προσβληθεί.

Δεύτερο χειρουργείο

Ορισμένοι ασθενείς χρειάζεται να χειρουργηθούν δεύτερη φορά. Οι δύο κύριοι λόγοι είναι οι εξής:

• Τα όρια της εκτομής είναι θετικά: ο όγκος δεν περικλείεται πλήρως από υγιή ιστό. Η νέα επέμβαση πραγματοποιείται για να αφαιρεθεί ο υπόλοιπος όγκος.
• Μετά από μια πιο ενδελεχή εξέταση του(ων) λεμφαδένα(ων) από τη βιοψία του λεμφαδένα φρουρού, αποδεικνύεται ότι περιέχουν καρκινικά κύτταρα. Συνήθως πραγματοποιείται μασχαλιαίος λεμφαδενικός καθαρισμός.

Σε ασθενείς με όγκους μικρότερους των 5cm, ο μασχαλιαίος λεμφαδενικός καθαρισμός μπορεί να μην είναι απαραίτητος αν η εξέταση δείξει ότι μόνο 1 ή 2 λεμφαδένες περιέχουν καρκινικά κύτταρα.

ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΗ  ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η επικουρική (συμπληρωματική) θεραπεία είναι μια θεραπεία που χορηγείται συμπληρωματικά του χειρουργείου. Για ασθενείς με καρκίνο του μαστού σταδίου Ι έως  ΙΙΙ, συνήθεις επικουρικές θεραπείες είναι η ακτινοθεραπεία, η χημειοθεραπεία, η ορμονοθεραπεία και η στοχεύουσα θεραπεία. Σε αυτή τη περίπτωση, η ακτινοθεραπεία είναι τοπική θεραπεία, ενώ η χημειοθεραπεία, η ορμονοθεραπεία και η στοχεύουσα θεραπεία μπορούν να φτάσουν καρκινικά κύτταρα που έχουν επεκταθεί σε άλλα σημεία του σώματος. Αυτές οι τελευταίες θεραπείες ονομάζονται συστηματικές θεραπείες.

• Ακτινοθεραπεία

Η ακτινοθεραπεία είναι η χρήση ακτινοβολίας για να θανατωθούν καρκινικά κύτταρα. Σε γενικές γραμμές, τα καρκινικά κύτταρα είναι λιγότερο ικανά από τα φυσιολογικά κύτταρα να επιζήσουν από τις βλάβες που προκαλεί η ακτινοβολία. Η ακτινοθεραπεία συνίσταται για σχεδόν όλους τους διηθητικούς  καρκίνους του μαστού. Ένας περιορισμένος αριθμός ασθενών ενδεχομένως να μην ωφελείται από την ακτινοθεραπεία, η οποία θα μπορούσε, ενδεχομένως, να παραληφθεί. Αυτό αφορά σε ασθενείς άνω των 70 ετών, οι οποίες έχουν ένα όγκο με διάμετρο μικρότερη των 2 cm και ο οποίος είναι ορμονοεξαρτώμενος. Επιπλέον, θα πρέπει να είναι κανείς σίγουρος ότι έχει αφαιρεθεί ολόκληρος ο όγκος, με αρνητικά όρια.

Στον καρκίνο του μαστού η ακτινοθεραπεία στοχεύει στη καταστροφή των καρκινικών κυττάρων τοπικά, χρησιμοποιώντας ακτινοβολία υψηλής ενέργειας, που παράγεται από ένα ακτινοθεραπευτικό μηχάνημα.

• Μετά από ένα χειρουργείο διατήρησης του μαστού, η ακτινοθεραπεία συνίσταται για όλους τους ασθενείς: ακτινοθεραπεία ολόκληρου του μαστού, ακολουθούμενη από επιπρόσθετη ακτινοβόληση (ονομάζεται boost) της περιοχής από την οποία εξαιρέθηκε ο όγκος.
• Η ακτινοθεραπεία μετά τη μαστεκτομή συνιστάται ή θα πρέπει να εξεταστεί για ασθενείς με μεγάλους όγκους και/ή στους οποίους έχουν βρεθεί καρκινικά κύτταρα στους μασχαλιαίους λεμφαδένες. Η ακτινοθεραπεία στοχεύει στο θωρακικό τοίχωμα και μερικές φορές στους γειτονικούς λεμφαδένες.

Το πεδίο ακτινοβόλησης επεκτείνεται πάνω από τη κλείδα και πίσω από το στέρνο, αν έχουν βρεθεί καρκινικά κύτταρα στους λεμφαδένες αυτών των περιοχών. Η δόση της ακτινοβολίας που λαμβάνεται είναι μεταξύ 45 και 50 Grays (Gy). Ένα Gray είναι η μονάδα που χρησιμοποιείται για να μετρηθεί η ποσότητα της ακτινοβολίας που λαμβάνεται κατά την ακτινοθεραπεία. Αυτή η συνολική δόση χωρίζεται σε κλάσματα. Κάθε κλάσμα χορηγείται κατά τη διάρκεια μίας συνεδρίας ακτινοθεραπείας. Για τον καρκίνο του μαστού, συνήθως, προγραμματίζονται 25 με 28 κλάσματα, αλλά έχει φανεί ότι μια βραχύτερη θεραπεία 16 κλασμάτων έχει την ίδια αποτελεσματικότητα, χωρίς αυξημένες παρενέργειες. Όταν προγραμματίζεται boost χορηγούνται 10 με 16 Gy επιπλέον, σε κλάσματα των 2 Gy. Η θεραπεία δίνεται σε κλάσματα ώστε να μειωθεί ο κίνδυνος σοβαρών βλαβών σε υγιείς ιστούς, και για να αυξηθεί η πιθανότητα μακροπρόθεσμου ελέγχου του όγκου.

• Συστηματική Θεραπεία

Ο στόχος της συστηματικής θεραπείας είναι η επίδραση σε καρκινικά κύτταρα τα οποία μπορεί να έχουν φτάσει σε άλλα σημεία του σώματος. Τα χαρακτηριστικά του όγκου που προκύπτουν από εργαστηριακά αποτελέσματα της βιοψίας και του χειρουργικά εξαιρεθέντος όγκου είναι βασικά για να ληφθεί η απόφαση για το ποια θεραπεία ή ποιος συνδυασμός θεραπειών είναι ο πιο κατάλληλος. Αυτά τα χαρακτηριστικά περιλαμβάνουν το μέγεθος του όγκου, τον ιστολογικό τύπο, το βαθμό διαφοροποίησης, τα όρια εκτομής, τον αριθμό των λεμφαδένων που είναι διηθημένοι, τη κατάσταση των ορμονικών υποδοχέων και του HER2, και την υπογραφή πολυγονιδιακής έκφρασης, αν είναι διαθέσιμη.

Για μια τεκμηριωμένη απόφαση που αφορά την επικουρική συστηματική θεραπεία είναι σημαντικοί και οι παράγοντες που αφορούν τον ασθενή: ηλικία, εμμηνοπαυσιακή κατάσταση και συνοδά νοσήματα. Σε κάθε περίπτωση, η απόφαση θα πρέπει να λαμβάνει υπόψη τα ενδεχόμενα οφέλη, τις πιθανές παρενέργειες και τη προτίμηση της ασθενούς.

Υπάρχουν τρεις τύποι συστηματικής θεραπείας:

1. Ορμονική θεραπεία,
2. Χημειοθεραπεία και
3. Στοχεύουσα HER2 θεραπεία

1. Ορμονοθεραπεία

Αυτή η θεραπεία συνίσταται σε μία ή σε συνδυασμό δύο από τις παρακάτω θεραπείες:

• Ένα φάρμακο που ονομάζεται ταμοξιφένη, το οποίο ανταγωνίζεται τη δράση των οιστρογόνων στο μαστό, και είναι δραστικό τόσο σε προεμμηνοπαυσιακές όσο και σε μετεμμηνοπαυσιακές ασθενείς
• Ένα φάρμακο από την οικογένεια των αναστολέων αρωματάσης, όπως αναστροζόλη, εξεμεστάνη ή λετροζόλη, το οποίο αναστέλλει την παραγωγή οιστρογόνων σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες
• Ένα φάρμακο από την οικογένεια των LHRH αγωνιστών, το οποίο μειώνει τα επίπεδα οιστρογόνων στις προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες
• Ωοθηκεκτομή- η αφαίρεση των ωοθηκών στις προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες

Η επιλογή της ορμονοθεραπείας βασίζεται στην εμμηνοπαυσιακή κατάσταση της ασθενούς. Σε ασθενείς στις οποίες η εμμηνόπαυση δεν έχει ξεκινήσει ακόμα (προεμμηνοπαυσιακές ασθενείς), η ταμοξιφένη, μόνη, για 5 χρόνια, ή σε συνδυασμό με αμφοτερόπλευρη ωοθηκεκτομή ή ένα ανάλογο LHRHΗ συν ταμοξιφένη για 5 χρόνια, είναι οι συνηθισμένες θεραπείες. Η ταμοξιφένη δεν πρέπει να χορηγείται παράλληλα με τη χημειοθεραπεία.

2. Χημειοθεραπεία

Η χημειοθεραπεία για τον πρώιμο καρκίνο του μαστού συνίσταται στον συνδυασμό δύο ή τριών αντικαρκινικών φαρμάκων, τα οποία χορηγούνται βάσει ενός ακριβούς πρωτοκόλλου. Για τον καρκίνο του μαστού, η θεραπεία δίνεται, συνήθως, σε 4 με 8 κύκλους, ένας κύκλος αφορά στη χρονική περίοδο 2 με 4 εβδομάδων και τα φάρμακα χορηγούνται σε συγκεκριμένη δόση, διάρκεια και σειρά, περιλαμβανομένης και μιας περιόδου ανάπαυσης πριν την έναρξη του επόμενου κύκλου.

3. HER2-στοχεύουσα θεραπεία

Οι HER2-στοχεύουσες συστηματικές θεραπείες χρησιμοποιούνται για τούς HER2 θετικούς

Καρκίνους. Η τραστουζουμάμπη είναι ένα αποτελεσματικό φάρμακο για ασθενείς με HER2 θετικούς όγκους, ανεξάρτητα από το μέγεθος του όγκου και τη κατάσταση των ορμονικών του υποδοχέων. Στις μελέτες που έχουν γίνει για να εκτιμηθεί η αποτελεσματικότητα της τραστουζουμάμπης σαν επικουρική θεραπεία, η τραστουζουμάμπη χορηγείτο πάντα σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία. Δεν είναι σαφές αν είναι αποτελεσματική η επικουρική χρήση της τραστουζουμάμπης χωρίς χημειοθεραπεία.

Η καθιερωμένη διάρκεια επικουρικής θεραπείας με τραστουζουμάμπη είναι 1 χρόνος. Εκκρεμούν ακόμα τα αποτελέσματα μελετών που συγκρίνουν τη καθιερωμένη διάρκεια θεραπείας με μικρότερης ή μεγαλύτερης διάρκειας.